ALL ABOUT KEBIDANAN: Maret 2021

Hasil Pengkajian Klien dan Perencanaan Asuhan

Oleh : Pretisisilya Wouthuizen

Pengkajian

a. Data Subjektif

1) Identitas

Nama klien : Ny. G Nama suami : Tn.E

Umur : 27 Tahun Umur : 28 Tahun

Suku : Ambon Suku : Ambon

Agama : Kristen P Agama : Kristen P

Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Majister

Pekerjaan : PNS Pekerjaan :Dosen

Alamat : Passo Arbes RT. 07

2) Keluhan utama : Sesak dan nyeri perut bagian bawah, ibu mengeluh mual jika minum SF

3) Riwayat obstetri dan ginekologi

a) Riwayat obstetri

(1)Menarche : 15 tahun

(2) Siklus : 28 hari

(3) Lamanya : 5 hari

(4)Keluhan : tidak ada

(5)HPHT : 01 Agustus 2019

(6) TP : 08 Mei 2020

(7)Usia Kehamilan : 29 minggu 3 hari

b) Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah mengalami flour albus abnormal dan penyakit yang berkaitan dengan kandungannya.

4) Riwayat kehamilan saat ini

Ibu rajin memeriksakan kehamilannya sekitar 5 kali selama hamil di puskesmas Passo. Ibu sudah mendapatkan konseling diantaranya mengenai kehamilan dan pola istirahat. Ibu mendapatkan terapi diantaranya vitamin B kompleks, kalk dan SF.

5) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Kehamilan pertama ibu bersalin di rumah namun di tolong oleh bidan jenis kelamin laki-laki Berat badan 4.000 gram panjang badan 50 cm dan tidak ada kelainan selama persalinan . Persalianan ke dua ibu bersalin di Rumah Sakit Sumber Hidup dan ditolong oleh bidan,berat badan 4.000 gram panjang badan 49 cm. Ini merupakan kehamilan yang ketiga dan ibu tidak pernah keguguran.

6) Riwayat penyakit ibu terdahulu dan saat ini

Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti Hepatitis, HIV/AIDS, asma, diabetes militus dan hipertensi tetapi, Ibu pernah menderita Tuberkulosis dan pernah menkonsumsi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) sejak bulan Mei hingga bulan Oktober 2019 dan setelah minum OAT telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan hasilnya negative.

7) Riwayat penyakit yang menderita penyakit keluarga

Keluarga ibu yaitu suami ibu mempunya riwayat penyakit jantung dan Tuberkulosis dan pada bulan Oktober 2019 baru saja menyelesaikan pengobatnnya selama 6 bulan.

8) Riwayat perkawinan

a) Kawin/Lamanya : Ya, 4 tahun

b) Usia saat perkawinan : 24 tahun

c) Menikah yang ke : 1

9) Riwayat KB

a) Pernah ikut KB : Suntik KB 3 bulan

10) Pola nutrisi

Pola nutrisi ibu meningkat dua kali lebih banyak dibandingkan sebelum hamil. Ibu memiliki alergi makanan pada ikan laut sehingga ibu lebih meningkatkan asupan nutrisi protein dari tahu, tempe dan juga sayuran hijau.

11) Pola eliminasi

a) BAB

(1) Frekuensi : sekitar 1 sampai 2 kali sehari

(2) Warna : kuning kecoklatan

(3) Konsistensi : Padat lembek

(4) Keluhan : tidak ada

b) BAK

(1) Frekuensi : 8 sampai 9 kali sehari

(2) Warna : kuning jernih

(3) Keluhan : tidak ada

12) Pola aktivitas, istirahat dan tidur

a) Pola aktivitas

Selama ibu hamil, ibu masih dapat melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa dan masih bisa bekerja dikantor. Memasuki kehamilan trimester III ibu mulai mengurangi pekerjaan sehari-harinya dan mengambil cuti melahirkan

b) Pola istirahat dan tidur

(1) Siang : sekitar 2 sampai 3 jam

(2) Malam : sekitar 8 sampai 9 jam

13) Pola psikologi ibu dan respon ibu serta keluarga terhadap kehamilannya.

Kehamilan ini sangat diharapkan oleh ibu. Ibu juga mengharapkan kehamilan dan persalinannya berjalan dengan normal serta anak yang dilahirkan selamat dan sehat. Suami dan keluarga sangat bahagia dan mendukung atas kehamilan ibu. Hubungan ibu dengan keluarga dan lingkungan sekitar sangat baik.

14) Pola konsumsi obat

Usia kehamilan 1 sampai 8 minggu ibu mengkonsumsi obat anti tuberkulosis. Ibu mengonsumsi vitamin B kompleks dan Kalk. Selama hamil dengan dosis 1 tablet perhari diminum dengan air putih. Namun ibu jarang meminum SF karena ibu mengeluh mual.

15) Pengetahuan ibu tentang kehamilannya

Ibu cukup mengetahui tentang kehamilannya. Ibu telah memperoleh informasi mengenai kehamilannya saat pemeriksaan kehamilan, ibu telah mengikuti kelas ibu hamil sebanyak 2 kali yang dilakukan puskesmas yaitu pada tanggal 16 Februari 2020 dan 16 Maret 2020 dan mendapatkan informasi mengenai kehamilannya dari bidan.

O :

a. Data Objektif

1) Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Compos mentis

c) Tinggi Badan : 160 cm

d) Berat Badan sekarang : 62 kg

e) Berat Badan sebelum hamil : 46 kg

f) LILA : 27 cm

g) Tanda-tanda vital

(1) Tekanan darah : 110/70 mmHg

(2) Nadi : 80 x/menit

(3) Pernapasan : 25 x/menit

(4) Suhu : 36 °C

2) Pemeriksaan khusus

a) Inspeksi

(1) Rambut : tampak bersih dan tidak rontok

(2) Muka : tidak tampak cloasma gravidarum dan tida oedema.

(3) Mata : konjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik.

(4) Leher : tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid dan vena jugularis.

(5) Dada : payudara tampak simetris, tampak hiperpigmentasi pada areola mamae dan puting susu tampak menonjol.

(6) Abdomen : tampak linea gravidarum, tidak tampak luka bekas operasi. Pembesaran perut sesuai umur kehamilannya.

(7) Genetalia : tidak ada oedema dan varises

(8) Tungkai : tidak tampak oedema dan tidak tampak varices

b) Palpasi

(1) Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid atau vena jugularis

(2) Dada : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, ada pengeluaran colostrum

(3) Abdomen

(a) Leopold I : TFU 26 cm Pertengahan pusat Px. Pada fundus teraba lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong). Tafsiran berat janin : 2.170 gram.

(b) Leopold II : teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kiri, dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (punggung kiri).

(c) Leopold III : teraba bulat, keras dan melenting (presentasi kepala).

(d) Leopold IV : konvergen (bagian terendah janin belum masuk PAP).

(4) Tungkai : tidak ada oedema dan varices

c) Auskultasi

Denyut jantung janin : 125 x/menit

d) Perkusi

Refleks Patella : Positif kanan dan kiri

b. Pemeriksaan Penunjang :

Tanggal : Kamis, 03 Maret 2020

1) USG :

Taksiran Persalinan USG : 5 Mei 2020

Taksiran berat janin : 1.600 gram

Keadaan janin : Normal, terlihat lilitan tali pusat longgar pada bagian leher janin.

1. Interpretasi Data Dasar

a. Diagnosis

Diagnosis : G3P2002 usia kehamilan 29 minggu 3 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala

Masalah : suami memiliki riwayat Tuberkulosis ibu setiap hari kontak secara lansung dengan suaminya. Di pengobatan ke 4 bulan ibu hamil sehingga mengkonsumsi obat TB selama 8 minggu saat hamil. Ibu mengeluh mual jika minum Tablet Fe.

b. Kebutuhan : tidak ada

2. Identifikasi Diagnosis/Masalah Potensial

· Bagi ibu

Diagnosis Potensial : Tidak ada

Masalah Potensial : Tuberkulosis Dalam Kehamilan dan Anemia Ringan

Tindakan antisipasi : Anjurkan ibu minum tablet Fe

· Bagi janin

Diagnosis Potensial : Tidak ada

Masalah Potensial : Tuberkulosis Konginetal

3. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera :Tidak Ada

4. Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh

a. Jelaskan hasil pemeriksaan

Rasional : penjelasan mengenai hasil pemeriksaan merupakan hak klien dan keluarga (Varney, 2007).

b. Beri dukungan mental pada ibu

Rasional : dukungan keluarga serta dukungan dari tenaga kesehatan dapat memberi rasa nyaman selama kehamilan (Kusmiyanti, 2009).

c. Anjurkan Ibu untuk menghabiskan vitamin yang diberikan oleh bidan dengan dosis 1x1 tablet, untuk mencegah mual anjurkan ibu untuk minum SF dimalam hari sebelum tidur dan anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, seperti : sayur – sayuran hijau, ikan, tahu, tempe, daging, dan hati ayam dan menghindari makanan alergi.

d. Menganjurkan tidur dengan posisi semi fowler (setengah duduk) atau miring kiri

Rasional : posisi semi fowler yaitu posisi setengah duduk posisis ini dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan (Alimul Hidayat, 2009). Tidur miring kiri dapat mengurangi penekanan pada pembuluh darah sehingga aliran oksigen ke janin lancar.

e. Memberikan KIE mengenai Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil.

Rasional : mengetahui tanda bahaya pada kehamilan membuat ibu mampu mendeteksi dini tanda yang dapat membahayakan keselamatan ibu dan janinnya.

f. Buat kesepakatan dengan ibu mengenai kunjungan ulang

Rasional : pemeriksaan kehamilan secara rutin sangat penting selama kehamilan, karena dapat mencegah secara dini penyakit yang menyertai kehamilan, komplikasi kehamilan, menetapkan resiko kehamilan, menyiapkan persalinan, menuju ibu dan bayi sehat (Manuaba, 2010).

g. Lakukan dokumentasi

Rasional : dokumentasi asuhan kebidanan bertujuan sebagai bukti pelayanan yang bermutu, tanggung jawab legal terhadap pasien, informasi untuk perlindungan tim kesehatan, pemenuhan pelayanan standar, sumber statistis untuk standarisasi, informasi untuk data wajib, informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar, perlindungan hak pasien, perencanaa pelayabab dimasa yang akan datang (Varney, 2007).

5. Melakukan Asuhan Menyeluruh

a. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa secara umum keadaan ibu dan janin baik

b. Memberi dukungan mental kepada ibu agar ibu lebih merasa tenang dalam menghadapi kehamilannya.

c. Menganjurkan Ibu untuk menghabiskan vitamin yang diberikan oleh bidan dengan dosis 1x1 tablet dan menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, seperti : sayur–sayuran hijau, ikan, tahu, tempe, danging dan hati ayam.

d. Menganjurkan tidur dengan posisi semi fowler (setengah duduk) atau miring kiri

e. Memberikan KIE mengenai Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil.

f. Membuat kesepakatan dengan ibu mengenai kunjungan ulang.

g. Melakukan pendokumentasian mengenai pemeriksaan yang dilakukan.

7. Evaluasi

a. hasil pemeriksaan bahwa secara umum keadaan ibu dan janin baik

b. Dukungan mental telah diberikan dan ibu lebih merasa tenang dalam menghadapi kehamilannya.

c. Ibu akan meminum obat yang diberikan dan berjanji akan menghindari makanan alergi

d. Ibu berjanji akan melakukan tidur dengan posisi semi fowler (setengah duduk) atau miring kiri

e. Ibu mengerti dan dapat mngenali Tanda-tanda bahaya pada ibu hamil.

f. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang.

g. Telah dilakukan pendokumentasian mengenai pemeriksaan yang dilakukan

3. Perencanaan Asuhan

a. Rencana Asuhan kebidanan pada ibu hamil K2 dan K3

Langkah I : Menanyakan apakah ibu ada keluhan pada kehamilannya saat ini, kemudian menanyakan apakah keluhan pada saat kunjungan pertama masih ibu rasakan yaitu bagaimana sesak dan nyeri perut bagian bawah sekarang apakah berkurang, bertambah atau masih sama.

Menanyakan pada ibu keadaan ibu dan janin saat ini. Menanyakan pola bab dan bak ibu saat ini. Menanyakan apakah obat yang selama ini diberikan diminum secara rutin dan apakah cara meminum SF sebelum tidur dapat mengurangi rasa mual yang dirasakan ibu.

Melakukan pemeriksaan diantaranya keadaan umum ibu, berat badan ibu saat ini, tanda-tanda vital, melakukan perhitungan usia kehamilan, lakukan inspeksi bagian mata, lakukan palpasi bagian payudara, palpasi bagian abdomen dari leopold 1 sampai 4, auskultasi djj, melakukan perhitungan taksiran berat janin dan lakukan pemeriksaan ekstremitas. Melakukan pemeriksaan laboratorium yaitu hb saat kunjungan kedua.

Langkah II : Diagnosa G3P2002 usia kehamilan 29 minggu 3 hari janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

Didapatkan hasil keluhan ibu saat ini.

Ditemukan hasil pemeriksaan keadaan umum ibu, berat badan ibu saat ini, tanda-tanda vital, bagian mata apakah pucat atau tidak, hasil palpasi bagian payudara, hasil palpasi bagian abdomen dari leopold 1 sampai 4, hasil auskultasi djj, hasil inspeksi vagina apakah terdapat keputihan hasil daperhitungan usia kehamilan, dan lakukan pemeriksaan ekstremitas adanya odema atau tidak.

Langkah III : tidak ada

Langkah IV : tidak ada

Langkah V : menyusun rencana asuhan yaitu asuhan mandirinya menjelaskan hasil pemeriksaan ibu saat ini, berikan kie mengenai cara mengatasi keluhan ibu saat ini, memantau pola nutrisi ibu saat ini, berikan kie mengenai asupan nutrisi gizi seimbang , berikan kie mengenai tandatanda persalinan, persiapan persalinan , kie mengenai cara meminum Fe jika belum teratasi, kie mengenai Tb dalam kehamilan, cara mengantisipasi agar Tb tidak kambuh dan menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit.

Langkah VI : Pelaksanaan asuhan yaitu menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu saat ini, memberikan kie mengenai cara mengatasi keluhan ibu saat ini, memantau pola nutrisi ibu saat ini, memberikan kie mengenai asupan nutrisi gizi seimbang , memberikan kie mengenai tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan dan kie mengenai cara meminum Fe jika belum teratasi. Kie mengenai Tb dalam kehamilan, cara mengantisipasi agar Tb tidak kambuh dan menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit.

Langkah VII : Evaluasi asuhan yaitu tanyakan kepada ibu kembali bagaimana cara mengatasi keluhan ibu saat ini, cara memantau pola nutrisi ibu saat ini dan asupan nutrisi gizi seimbang. Tanyakan kembali pada ibu mengenai tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan , cara meminum Fe jika belum teratasi, mengenai Tb dalam kehamilan, cara mengantisipasi agar Tb tidak kambuh dan ibu berjanji akan bersalin rumah sakit.

4. Rencana Asuhan kebidanan pada ibu bersalin

Langkah I : Menanyakan pada ibu tentang keluhan ibu saat ini serta apakah ada tanda tanda persalinan yaitu pengeluaran pervaginam, kontraksi, apakah ada keluar air-air, bagaimana gerakan janin dalam 24 jam terakhir, menanyakan makan dan minum terakhir. Melakukan pemeriksaan keadaan umum ibu, tanda-tanda vital ibu, melakukan pemeriksaan apakah ada pengeluaran colostrum, melakukan pemeriksaan leopold 1 sampai 4, melakukan inspeksi pengeluaran pervaginam, melakukan pemeriksaan dalam, melakukan pemeriksaan penunjang lainnya.

Langkah II : Diagnosa G3P3003 usia kehamilan 29 minggu inpartu kala I fase laten.

Didapatkan hasil keluhan ibu saat ini.

Ditemukan hasil pemeriksaan saat ini yaitu keadaan umum ibu, tandatanda vital ibu, ada pengeluaran colostrum atau tidak, hasil leopold I sampai IV, hasil pemeriksaan dalam , his, dan hasil laboratorium.

Langkah III : Tidak ada

Langkah IV : Persiapan kolaborasi dengan dr Sp.OG untuk tindakan segera jika ibu mengalami sukar dalam bernafas

Langkah V : Menyusun rencana asuhan yaitu pada kala I jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan mengajarkan ibu teknik nafas dalam pada saat his. Melakukan tindakan pencegahan infeksi dengan menganjurkan ibu memakai masker dan petugas memakai alat pelindung diri. pada kala II menjelaskan kemajuan persalinan, memantau kesejahteraan ibu dan janin ajarkan ibu teknik meneran yang benar, tolong ibu untuk melahirkan kepala dan badan bayi, tangan dan kaki bayi baru lahir, kemudian memantau keadaan ibu dan bayi. Menyusun rencana asuhan pada kala III yaitu menjelaskan keadaan ibu saat ini, kemudian memastikan janin tunggal, berikan suntikan oxytocin untuk kontraksi rahim serta observasi tanda tanda pelepasan placenta, melakukan manajemen aktif kala III, mengobservasi kelengkapan placenta kemudian periksa adanya laserasi jalan lahir dan mengobservasi keadaan umum, TTV serta estimasi perdarahan, kandung kemih, TFU dan UC. Kemudian lakukan obseravsi pada kala IV ttv, perdarahan ibu, uc, tfu, kandung kemih ,kemudian bersihkan ibu, dekontaminasi alat alat setelah persalinan, berikan asuhan BBL setelah satu jam pertama dan lengkapi partograf.

Langkah V : Asuhan pada kala I menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan mengajarkan ibu teknik nafas dalam pada saat his , lakukan tindakan pencegahan infeksi dengan menganjurkan ibu memakai masker dan petugas memakai alat pelindung diri. Pada kala II menjelaskan kemajuan persalinan, memantau kesejahteraan ibu dan janin ajarkan ibu teknik meneran yang benar, tolong ibu untuk melahirkan kepala dan badan bayi, tangan dan kaki bayi baru lahir, kemudian memantau keadaan ibu dan bayi. Asuhan pada kala III yaitu menjelaskan keadaan ibu saat ini, kemudian memastikan janin tunggal, berikan suntikan oxytocin untuk kontraksi rahim serta observasi tanda tanda pelepasan placenta, melakukan manajemen aktif kala III, mengobservasi kelengkapan placenta kemudian periksa adanya laserasi jalan lahir dan mengobservasi keadaan umum, TTV serta estimasi perdarahan, kandung kemih, TFU dan UC. Kemudian lakukan obseravsi pada kala IV yaitu ttv, uc, tfu, perdarahan, kemudian bersihkan ibu, dekontaminasi alat alat setelah persalinan, berikan asuhan BBL setelah satu jam pertama dan lengkapi partograf.

Langkah VII : Evaluasi pada kala I ibu mengerti tentang keadaannya dan ibu sedang tidur miring kiri, ibu juga sudah mempraktikan nafas dalam pada saat his dan memeakai masker. Pada kala II ibu sudah mengetahui persalinannya maju, dan telah diberi asupan nutrisi ibu dan cek jantung janin setiap satu jam, kemudian bayi telah ditolong lahir, dan ibu menggunakan teknik meneran yang benar. Bayi telah lahir dan memantau keadaan bayi dan ibu.

Pada kala III telah dipastikan janin tunggal dan telah disuntikan oxytocin di paha kiri ibu, telah dipantau adanya tanda-tanda pelepasan plasenta dan melakukan manajemen aktif kala III kemudian mengobservasi kelengkapan placenta kemudian periksa adanya laserasi jalan lahir dan mengobservasi keadaan umum, TTV serta estimasi perdarahan, kandung kemih, TFU dan UC. Telah dipantau kala IV,kemudian ibu telah bersihkan, telah di dekontaminasi alat alat setelah persalinan, diberikannya asuhan BBL setelah satu jam pertama dan telah di lengkapi partograf.